Opaski uciskowe zwykłe oraz improwizowane – studium przypadku.

Wokół tematyki opasek uciskowych/staz taktycznych krąży już niezliczona ilość legend. Ponieważ niektóre z nich mogą stanowić zagrożenie życia, postanowiłam przyjrzeć się problemowi bliżej i opisać zagadnienie w sposób zwięzły, językiem zrozumiałym dla wszystkich zainteresowanych.

Artykuł ten powstał w oparciu o moją wiedzę, ale przede wszystkim napisany został na podstawie polskich i zagranicznych artykułów naukowych, i aktualnych wytycznych ERC, ITLS i TCCC.

Opaska jest akcesorium używanym już w czasach starożytności. Była chwalona lub oczerniana przez wieki, na zmianę, ratująca życie, a innym razem zagrażająca kończynom. Podczas kampanii Aleksandra Wielkiego w IV wieku p.n.e. stosowano opaski uciskowe by zapanować nad krwawiącymi ranami żołnierzy. Rzymianie stosowali opaski uciskowe do tamowania krwotoków, szczególnie przy amputacjach. Odlewane były one z brązu, a dla komfortu dodawano do konstrukcji odrobinę skóry.

W 1718 r. Francuski chirurg Jean Louis Petit opracował urządzenie śrubowe do blokowania przepływu krwi podczas operacji. Znana dziś nazwa Tourniquet pochodzi z tego właśnie okresu od francuskiego słowa „tourner”, czyli kręcić.

Opaska uciskowa stała się dziś szeroko stosowanym narzędziem, wracając do łask w czasie wojny w Afganistanie i Iraku. Ma wielu wyznawców, ale również przeciwników. Postaram się rzetelnie wytłumaczyć fenomen tego osprzętu, wszelkie „za” oraz „przeciw” i sprecyzować obszar zastosowań. Bardzo zależało mi również na poruszeniu tematu opasek improwizowanych, który jest często pomijany lub błędnie opisywany, będąc potencjalnie szkodliwym, w imię efektu „WOW”.

MASYWNE KRWAWIENIE – Co dalej?

Zacznijmy od określenia czym jest masywne krwawienie. Jest dużo definicji, w tym mówiące nam o ubytku krwi większym niż 150 ml/min lub o utracie połowy objętości krwi w ciągu trzech godzin. Wydaje się jednak, że najlepsza, najbardziej praktyczna definicja na nasze potrzeby to krwawienie, którego nie można opanować konwencjonalną metodą poprzez ucisk bezpośredni. Nikt przecież nie będzie się brał w takiej sytuacji za obliczenia i analizy.

Masywne krwawienie.

Przeciętnie dorosły człowiek ma ok. 5-6 l krwi krążącej w ciele. Ta ilość zależy od wielu czynników, w tym masy ciała. Dla bardziej dociekliwych wg literatury jest to 70-80 ml/kg masy ciała.

Czego boimy się najbardziej? Oczywiście poza samą utratą krwi, sygnałem alarmowym jest dla nas WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY. Jest to stan, w którym w łożysku naczyniowym znajduje się zbyt mała ilość krwi do jego objętości, tym samym nie zapewniają wystarczających warunków do funkcjonowania układu sercowo-naczyniowego. W skrócie, kolokwialnie mówiąc: rura (naczynie) jest duże, a krwi mało, więc krew nie ma wystarczającej siły przebicia, aby wrócić żyłami do „serducha” i je zaopatrzyć. Pacjent jest niewydolny krążeniowo. Objawy wstrząsu obserwujemy zazwyczaj po utracie około 20% krwi krążącej.

JAK ROZPOZNAĆ WSTRZĄS?

• niskie ciśnienie skurczowe krwi (poniżej 90 mm Hg),
• przyspieszenie częstości skurczów serca – tachykardia (powyżej 100/min),
• przyspieszenie oddechu (tachypnoe),
• osłabienie, senność, zaburzenia świadomości, niepokój, pobudzenie, splątanie, lęk,
• bladość, ochłodzenie powłok, zimne poty, uczucie zimna,
• nawrót kapilarny > 2s,
• centralizacja krążenia,
• w końcu utrata przytomności.

Na szanse przeżycia wpływa szybkie udzielenie pomocy. Wstrząs hipowolemiczny bez interwencji medycznej prowadzi do zgonu.

Tamowanie masywnego krwotoku.

ZATRZYMANIE KRWOTOKU

Jeśli widzimy krwawienie NAJWAŻNIEJSZĄ dla nas czynnością jest ZATRZYMAĆ KRWOTOK. Nic innego w tym momencie nie jest równie istotne. Nawet drogi oddechowe. Na każdym kursie pierwszej pomocy, powtarzamy, jak mantrę, ABC – Airway (drogi oddechowe), Breathing (oddech), Circulation (krążenie). Słusznie. W przypadku masywnych krwotoków musimy jednak lekko zredefiniować wzór na CABC (w ratownictwie cywilnym, gdzie „C – circulation” z przodu oznacza znalezienie i zatrzymanie masywnego krwotoku). W ratownictwie medycyny pola walki (pominiemy omawianie kwestii bezpieczeństwa, rozbrojenia poszkodowanego itp., ponieważ nie o tym w tej chwili) każdy protokół po dotarciu do poszkodowanego będzie również zaczynał się od litery M, która oznacza Massive Bleeding, czyli masywne krwawienie. Zastanówmy się chwilę. Wstrzymajmy oddech. Dosłownie. Ile jesteśmy w stanie wytrzymać zanim zacznie nam brakować powietrza? Całkiem sporo. Do zagrożenia życia jeszcze trochę brakuje. Wykrwawić natomiast możemy się znacznie szybciej. „Szybkość, z jaką zachodzi śmiercionośny krwotok, zależy od źródła krwawienia” – mówi John Kortbeek z kanadyjskiego University of Calgary w Albercie. Przy poważnych urazach i obrażeniach wykrwawienie może nastąpić w przeciągu 3-5 minut. Oznacza to, że zaopatrując najpierw drogi oddechowe, ryzykujemy, że osoba z masywnym krwotokiem straci tyle płynów, że drogi oddechowe za moment nie będą jej już potrzebne. Wiemy już więc, że najpierw tamujemy krwawienie. Super.

Masywny krwotok może mieć różne umiejscowienie. Mamy całe ciało do wyboru. W tym wypadku skupiamy się na kończynach i działaniach z nimi związanymi.

Skoro wiemy, co mamy robić, odpowiedzmy sobie na pytanie: jak?

UCISKAMY!

Pierwszą rzeczą, jaką robimy jest ucisk. Naczynia, których ciągłość została przerwana, mówiąc kolokwialnie, są jak nieszczelny wąż ogrodowy. W tym wypadku nie zakręcimy kranu, ale możemy ucisnąć wąż tak, by zablokować przepływ. Uciskamy ok 5-10 cm powyżej rany lub wyżej – tętnicę doprowadzającą krew do uszkodzonej kończyny (tętnica ramienna i tętnica udowa).

Opaska na tętnicy ramiennej i udowej, źródło: https://firstcareprovider.org/blog/tk-how-to

Są to miejsca, w których duże tętnice przebiegają w sposób dla nas łatwo dostępny. Czy trafiliśmy, zorientujemy się po reakcji poszkodowanego, który będzie chciał Wam wydłubać oczy, jeśli jest przytomny, gdyż biegną w bliskiej okolicy nerwów, które przy prawidłowym ucisku spowodują znaczny ból. Tak, prawdopodobnie ubrudzicie sobie ręce. Zalecam więc zawsze najpierw założyć rękawiczki. I nie mówimy tu o zakażeniu rany, ale o Waszym bezpieczeństwie! Zastanawiacie się, co powinno znaleźć się w Waszej apteczce? Przede wszystkim RĘKAWICZKI. Dużo rękawiczek.

Tamowanie masywnego krwotoku, źródło: http://www.traumamonkeys.com/

Ucisk ma być konkretny i agresywny, tzn. mówimy o takim rodzaju ucisku – „ręce mam już blade, drżą mi mięśnie, a poszkodowany krzyczy: nienawidzę cię!” Nie mamy za zadanie głaskać nikogo po ręce/nodze, tylko ratujemy mu życie. Pamiętajcie :

„Nie ma takiego bólu poszkodowanego, którego ratownik nie jest w stanie wytrzymać”.

Tamowanie krwotoku kolanem.

UCISK

Warto wiedzieć, że uciskać możemy nie tylko ręką, ale też kolanem. Dzięki czemu uciskamy większą powierzchnią, używając przy tym ciężaru własnego ciała oraz mamy wolne ręce. Rękami  będziemy wykonywać w tym czasie inne czynności ratunkowe, chociażby wyjęcie i przygotowanie opatrunków lub opaski uciskowej do użycia.

Jeśli ucisk działa – Super! Możemy, utrzymując go, czekać na przyjazd zespołu ratownictwa medycznego i przejęcie osoby poszkodowanej.

Gdy ucisk bezpośredni nie przynosi efektu, w ratownictwie cywilnym (wytyczne resuscytacji ERC 2015 oraz wytyczne ITLS – Ratownictwo Przedszpitalne w urazach 2017) rekomenduje się zastosowanie opaski uciskowej (wbrew temu, co można często usłyszeć „na mieście”). Opaska uciskowa zapewnia kompresję struktur naczyniowych powyżej rany (zamyka światło naczyń krwionośnych), hamując dalszy przepływ krwi.

Opaska uciskowa na amputowanej kończynie.

W jaki sposób zakładamy opaskę uciskową?

W medycynie pola walki w fazie CUF (care under fire), a także w sytuacjach cywilnych typu „active shooter” stazę taktyczną zakładamy na mundur/odzież stosując zasadę – high & tight, czyli, tłumacząc dosłownie, wysoko i ciasno. Oczywiście TYLKO jeśli nie mamy pewności co do dokładnej lokalizacji krwawienia oraz gdy nie ma ich więcej. Co dla niektórych będzie oczywiste, kiedy znajdujemy się pod ostrzałem, nie mamy czasu na zbędne czynności, więc zakładamy opaskę tak, by być pewnym, że znajduje się ona powyżej wszystkich masywnych krwotoków i że nie przeoczyliśmy kolejnej rany postrzałowej. Generalnie „odcinamy” wszystko, a martwić się będziemy, kiedy przestaną do nas strzelać. W kolejnych fazach mamy czas na ewentualne proksymacje i konwersje opaski (tylko wykwalifikowane osoby). Wyjątkiem jest sytuacja, gdzie znamy dokładny mechanizm urazu i jesteśmy w stanie szybko, z całą pewnością ocenić, że precyzyjnie określiliśmy miejsce krwawienia, wówczas opaska wędruje proksymalnie do miejsca krwawienia.

W fazach TFC (Tactical Field Care) oraz ewakuacji – TEC (Tactical Evacuation Care) opaska powinna być założona bezpośrednio na skórę 5-8 cm powyżej krwawienia. Jeśli nad tym miejscem znajduje się staw, opaskę zakładamy trochę powyżej, tuż ponad stawem. Jeśli nie działa, dokładamy kolejną tuż obok.

W warunkach cywilnych zaleca się założenie opaski 5-8 cm powyżej miejsca krwawienia, tak jak w przypadku medycyny pola walki. W obu przypadkach wyjątkami są sytuacje dynamiczne, z dużą ilością poszkodowanych oraz niestabilną sytuacją pod względem bezpieczeństwa np. strzały.

Wystarczy na dzisiaj tego i tak przydługiego wywodu. W kolejnej części skupię się na na istocie samej opaski zarówno w wersji gotowej jak i tej improwizowanej.